Parodontologie voor de preventieassistent

Dit is een fragment uit het nascholingsprogramma Parodontologie voor de preventieassistent (AccreDidact Preventieassistent, juni 2021).

Door: Fridus van der Weijen en Marion Seuntjens

Onderzoek, diagnose en behandeling

Specifiek parodontoaal onderzoek

Bij de aanvullende (specifieke) diagnostiek van parodontale aandoeningen worden verschillende onderzoeksmethoden gehanteerd. Ieder te onderzoeken proces (parodontale ontsteking en afbraak) heeft zijn eigen onderzoeksmethoden (tabel 1). De uitkomsten van een onderzoek dat gericht is op het ontstekingsproces zeggen in beginsel niets over de aan- of afwezigheid van het proces van afbraak en omgekeerd. Botverlies op een röntgenfoto zegt niet dat er sprake is van een ontsteking bij het desbetreffende gebitselement. Anderzijds wijst een diepe pocket niet per se op parodontale afbraak bij het element.

Tabel 1. Onderzoeksmethoden voor parodontale aandoeningen.

Registratie van de onderzoeksgegevens

Gegevens uit het specifieke parodontale onderzoek kunnen worden vastgelegd in de parodontiumstatus (afbeelding 3). Hierin worden de gegevens per gebitselement bijeengebracht. Als slechts een gedeelte van de gegevens wordt vastgelegd (pocketdiepten en bloeding na sonderen), dan spreken we van een pocketstatus.

Systematisch te werk gaan

Het verdient aanbeveling het parodontale onderzoek systematisch uit te voeren. Daarbij kan de onderstaande volgorde handig zijn:

• ontbrekende elementen noteren;
• plaquescore uitvoeren;
• pocketdiepte meten;
• bloeding na sonderen vaststellen;
• recessie meten (en eventueel het aanhechtingsniveau);
• furcatieanalyse uitvoeren;
• mobiliteit vaststellen;
• röntgenanalyse uitvoeren.

Om het overzicht te bewaren en vergissingen te voorkomen, is het raadzaam eerst de afwezige gebitselementen in de parodontiumstatus aan te geven.

Plaquescore

Reeds eerder is gewezen op de centrale rol die tandplaque speelt bij de etiologie van cariës en parodontale aandoeningen. Ook is al aan de orde geweest dat mondhygiënemaatregelen gericht zijn op de beheersing van tandplaque. Evaluatie van de plaquebeheersing over een langere periode, al dan niet met regelmatige ondersteuning van tandheelkundig zorgverleners (tandarts, mondhygiënist, preventieassistent), helpt bij de inschatting of het gewenste zorgdoel in de toekomst bereikbaar blijft. Als bij tandheelkundig onderzoek de in de mond aanwezige (zichtbare) tandplaque wordt beoordeeld, spreken we van een plaquescore.

Er zijn verschillende plaquescores voor wetenschappelijk klinisch onderzoek en voor ‘de patiënt in de algemene praktijk’. Bij de patiënt moet bij voorkeur bij elk vlak van de gebitselementen onderzocht worden of er tandplaque aanwezig is. Het lijkt voor de algemene praktijk voldoende om onderscheid te maken tussen de afwezigheid en de aanwezigheid van tandplaque langs de gingivarand, zonder verdere differentiatie in de dikte of de hoeveelheid van de plaque. Het kost training en ervaring om op een constante en reproduceerbare wijze te scoren.

De plaquescore is vooral bedoeld om de patiënt te motiveren en instrueren om tot optimale mondhygiëne te komen. Daarom worden de geregistreerde waarden met de patiënt besproken, waarbij in de mond gedemonstreerd wordt welke gebieden extra aandacht nodig hebben. Als er op vrije vlakken plaque is gevonden, duidt dit meestal op onvoldoende reinigen met de tandenborstel. Maar als de plaque vooral approximaal aanwezig is, zal de interdentale mondhygiëne met behulp van ragers, tandenstokers, rubber/silicone gecoate tandenstoker of floss verbeterd moeten worden.

Er is nog een andere, indirecte methode om de kwaliteit van de mondhygiëne te beoordelen. Deze methode maakt gebruik van het feit dat plaque op de gingiva een ontstekingsreactie veroorzaakt. De ontsteking kan met behulp van de bloedingsneiging worden aangetoond.

Vaststellen plaquescore

Om de plaquescore te bepalen wordt de aanwezigheid van tandplaque bij ieder gebitselement, op zes plaatsen, ter hoogte van de gingivarand en de contactpunten, beoordeeld:

1. distovestibulair
2. vestibulair
3. mesiovestibulair
4. distolinguaal
5. linguaal
6. mesiolinguaal

Om de plaque zichtbaar te maken wordt deze tevoren gekleurd met een disclosing solution (in patiëntenvoorlichting ‘plaqueverklikker’ genoemd) (afbeelding 2a-b). De vloeistof wordt met een wattenstaafje deppend opgebracht. Het is raadzaam de lippen vooraf met vaseline in te smeren en goed af te houden met een spiegel om te voorkomen dat ze ook gekleurd worden. De patiënt moet daarna de mond eenmaal goed spoelen, waarna de plaqueregistratie plaatsvindt. We noteren een ‘0’ als er geen plaque langs de gingivarand aanwezig is, en een ‘1’ als dit wel het geval is. De plaquescores kunnen worden geregistreerd in de pocket- of parodontiumstatus. Na registratie wordt vastgesteld bij hoeveel procent van de meetplaatsen plaque is aangetroffen (plaquescore).

Wat onder een aanvaardbare plaquescore moet worden verstaan, is uiteraard enigszins arbitrair. Op basis van de literatuur blijkt een plaquescore < 20% (voor de gehele dentitie) aanvaardbaar. We spreken daarom liever van plaquebeheersing dan van plaquebestrijding. We moeten ons echter bewust zijn dat iemand met een aanvaardbaar plaquepercentage, maar bij wie er vlakken zijn waarop voortdurend plaque aanwezig is, toch het risico loopt op parodontale ontsteking en afbraak.

Anderzijds moeten we ervan uitgaan dat een patiënt altijd wel eens ergens plaque laat zitten. Het is daarom onrealistisch, en ook niet echt nodig om nergens een positieve score te vinden. Nogmaals wordt benadrukt dat een percentage < 20% een maat is die praktisch hanteerbaar lijkt, zonder het tot een dogma te verheffen. Men moet zich niet laten (af)leiden door het exacte getal van een gevonden percentage. Er is immers altijd sprake van een foutmarge. Het is belangrijk om door herhaalde registraties een tendens vast te stellen naar een gelijk, lager of hoger niveau van plaquebeheersing. Ook kan hiermee een systematische fout in de mondhygiëne worden opgespoord, waarbij bepaalde gebieden langere tijd niet plaquevrij worden gemaakt. Verder moet benadrukt worden dat de plaquescore slechts een momentopname is van de plaquebeheersing en dat het alleen iets zegt over de supragingivale plaque. Subgingivale plaque wordt hiermee niet aangetoond.

Tandsteen

Tandplaque kan mineraliseren tot tandsteen. Tandsteen wordt altijd door een losse laag plaque bedekt. Als er bij het eerste onderzoek tandsteen wordt aangetroffen, dan zegt dat iets over de mondhygiëne van de patiënt. De patiënt heeft de plaque langere tijd niet goed verwijderd. Het duurt immers enige tijd voordat de plaque is omgevormd tot tandsteen.

Aan de hand van een tandsteenscore (tandsteenindex) is vast te stellen op welke plaatsen van het gebit gedurende langere tijd geen goede mondhygiëne is uitgevoerd. De tandsteenscore wordt op dezelfde manier gescoord als bij de plaqueregistratie. Alle aanwezige gebitselementen worden gecontroleerd op tandsteen en de locaties met tandsteen worden genoteerd. Het scoren vindt plaats op de zes locaties waar ook de tandplaque- en bloedingsscore zijn bepaald. Na registratie wordt vastgesteld bij hoeveel procent van de meetplaatsen tandsteen is aangetroffen (tandsteenscore). De score kan worden geregistreerd in de parodontiumstatus.

Pocketdiepte

Om de conditie van het parodontium te kunnen beoordelen is de registratie van de pocketdiepte oftewel sondeerdiepte (probing depth, probing pocket depth) van essentieel belang. Het geeft aan hoe groot het gebied is waar zich subgingivale plaque bevindt. Pocketdiepte is geen maat voor de hoeveelheid parodontale afbraak. Verdiepte pockets kunnen voorkomen zonder dat er enige parodontale afbraak is. Denk daarbij aan een pseudopocket die het gevolg kan zijn van forse zwelling van de gingiva of de situatie bij een hoog tuber maxillae. In beide gevallen hoeft er geen afbraak te zijn opgetreden, terwijl toch een verdiepte pocket wordt gemeten.

Omgekeerd wil de aanwezigheid van een ondiepe pocket niet altijd zeggen dat er geen afbraak aanwezig is. Als afbraak gepaard is gegaan met een (forse) gingivarecessie, is de pocket ondiep, terwijl er wel degelijk sprake is van afbraak van het parodontium. Ook na parodontale behandeling, waarbij diepe pockets zijn gereduceerd tot ondiepe pockets, is er meestal toch sprake van eerder opgetreden parodontale afbraak. Met de pocketsonde is afbraak (lees: het klinisch aanhechtingsverlies) slechts op te sporen door de afstand te meten van de pocketbodem tot de glazuur-cementgrens. Parodontale afbraak kan ook worden vastgesteld als botverlies op röntgenfoto’s. Op beide aspecten komen we later nog terug.

Soorten pocketsondes

Pocketdiepte wordt gedefinieerd als de afstand van de tip van de pocketsonde tot de gingivarand. De gevonden waarden worden naar boven afgerond op hele millimeters. Om de pocketdiepte te meten wordt de pocket 360° rondom een element met de pocketsonde afgetast. Bedenk daarbij dat er geen sprake is van meerdere pockets rondom een gebitselement, maar van één pocket die rondom het element loopt en van plaats tot plaats varieert in diepte.

Een veelgebruikte pocketsonde is de sonde met een zogenoemde Williams-markering (PQW). Hiermee kunnen zowel het front als de zijdelingse delen goed worden gesondeerd. Deze sonde heeft een schaalverdeling waarop de niveaus van 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 en 10 mm zijn aangegeven. Door het ontbreken van het 4- en 6-millimeterstreepje kan de pocketdiepte gemakkelijker worden afgelezen, omdat men niet steeds hoeft terug te tellen vanaf het 10-millimeterstreepje. Bij ondiepere pockets kan dat ook vanaf het 7- of 5-millimeterstreepje. Een nadeel is dat door het ontbreken van het 4- en 6-millimeterstreepje fouten kunnen worden gemaakt in het traject tussen de 3 en 7 mm.

Voor diepe pockets of bij een ongunstige tandstand wordt de UNC-pocketsonde aanbevolen. Deze gaat tot 15 mm (15 UNC). Sommige practici geven de voorkeur aan een pocketsonde met een 3-millimeterverdeling (CP-12). Deze 12 mm lange sonde vergt een goed timmermansoog om de juiste diepte te kunnen schatten. Om de ernst en omvang van parodontale aandoeningen bij een patiëntenbestand globaal te screenen, is de WHO-sonde (CP-11.5B) ideaal. De pocketsonde wordt op het gewenste meetpunt in de pocket gebracht totdat de pocketbodem wordt gevoeld. We oefenen geringe sondeerkracht uit, zodat een verende weerstand kan worden waargenomen zodra de bodem wordt bereikt (gentle probing). Hierbij wordt een druk van maximaal 25 Newton gebruikt. Dat is ongeveer 25 gram. Dit kun je checken door met een pocketsonde op een brievenweger te sonderen of je kunt eens een clickprobe proberen.

De clickprobe geeft door middel van een klikje aan als je te hard drukt. Hierdoor krijg je gevoel bij de juiste, lichte druk die je moet gebruiken met sonderen. De punt van de sonde moet daarbij steeds in contact met het worteloppervlak blijven. Zo wordt voorkomen dat de sonde ergens in de wand van de pocket blijft steken, waardoor de pocketbodem niet wordt bereikt. Daarbij dient de sonde in principe zo veel mogelijk evenwijdig aan de asrichting van het element gehouden te worden. Bij approximale contactpunten wordt de sonde echter vaak iets schuin geplaatst om de pocketdiepte onder het contactpunt goed te kunnen meten.

Het sonderen

De wijze van sonderen waarbij we de sonde met kleine sprongetjes langs een deel van het element bewegen, heet exploratief sonderen. Uiteraard kunnen niet alle gevonden waarden worden genoteerd in een parodontiumstatus. Daarom wordt bij een element van elk meettraject (distovestibulair, vestibulair, mesiovestibulair, distolinguaal, linguaal, mesiolinguaal) alleen de diepste waarde genoteerd. Bij meerwortelige gebitselementen moet de pocketsonde vaak horizontaal gekanteld worden om de pocket in horizontale richting in de furcatie te kunnen volgen. Er is een speciale furcatiesonde (Nabers) om de furcatie goed te kunnen opmeten (zie ook de paragraaf Furcatieanalyse verderop).

Vastleggen van de metingen

De metingen dienen systematisch, in een vaste volgorde te worden uitgevoerd en te worden vastgelegd in de pocket- of parodontiumstatus. We meten steeds per kwadrant, vanaf het distale vlak van het meest distale element in de tandboog, in de richting van de mediaanlijn om bij het aflezen van de pocketsonde geen hinder te ondervinden van eventuele bloeding. Mocht er bij het sonderen pusafvloed optreden, dan wordt dit eveneens aangegeven in de parodontiumstatus.

Eerst worden de vestibulaire vlakken gemeten, vervolgens de linguale. Uitgaande van volledig betande kaken is de volgorde:

• vestibulair van distaal 18 naar mesiaal 11;
• linguaal van distaal 18 naar mesiaal 11;
• vestibulair van distaal 28 naar mesiaal 21;
• linguaal van distaal 28 naar mesiaal 21, enz.

Dit houdt in dat men ter plaatse van de mediaanlijn verdergaat bij het meest distale element van het volgende kwadrant.

Verdiepte pockets

Een verdiepte pocket (≥ 4 mm) kan drie oorzaken hebben:

1. De gingivarand is door zwelling van de gingiva coronaalwaarts verplaatst, terwijl er geen afbraak is. Er is dan sprake van een pseudopocket. De tip van de pocketsonde eindigt dan ongeveer bij de glazuur-cementgrens (bij de meest coronale vezels van de bindweefselaanhechting). Op röntgenfoto’s is geen botverlies zichtbaar.
2. De pocket is een pseudopocket, doordat het gebitselement onvolledig is doorgebroken. De gingivarand die zich normaal gesproken 1-3 millimeter coronaalwaarts van de glazuur-cementgrens bevindt, heeft zich na het doorbreken van het gebitselement te weinig in apicale richting verplaatst. Dit gebeurt nogal eens achter het trigonum retromolare of bij een (hoog) tuber maxillae. Ook hier is er geen sprake van afbraak.
3. De pocket is een ‘echte’ verdiepte pocket, doordat er afbraak is opgetreden. Met andere woorden: er is sprake van een apicaalwaartse verplaatsing van de bindweefselaanhechting (en daarmee ook van de ondergrens van de epitheliale aanhechting). De tip van de pocketsonde zal apicaal van de glazuur-cementgrens eindigen. Op de röntgenfoto is botafbraak zichtbaar.

Meer weten over parodontologie? Je kunt het nascholingsprogramma ‘Parodontologie voor de preventieassistent’ aanschaffen via AccreDidact, of voordelig abonnee worden.