Dit is een fragment uit het nascholingsprogramma Infectiepreventie voor de preventieassistent (AccreDidact Preventieassistent, april 2021).
Door: dr. Alexa Laheij, dr. Hans de Soet en dr. Catherine Volgenant
Handhygiëne
De basis van maatregelen op het gebied van de infectiepreventie is het toepassen van een goede handhygiëne. Met de handen worden immers alle (be)handelingen in de mondzorgpraktijk uitgevoerd. Omdat de handschoenen in de mond van de patiënt komen, raken ze besmet met grote aantallen micro-organismen. Uit onderzoek blijkt dat veel zorggerelateerde infecties en de verspreiding van micro-organismen kunnen worden voorkomen door het toepassen van handhygiëne. Ondanks al deze kennis wordt handhygiëne in de gezondheidszorg nog vaak onvoldoende toegepast (zowel in kwaliteit als in kwantiteit). Handhygiëne is het algemene begrip waaronder zowel het handen wassen met water en zeep als het desinfecteren van de handen valt.
Terug in de geschiedenis
Dat besmette handen van zorgverleners een rol spelen bij het overdragen van ziekten, werd al ruim anderhalve eeuw geleden door de Hongaarse arts Ignaz Semmelweis onderkend. Hij werkte in Wenen in de kliniek voor verloskunde en ontdekte dat ziekte en sterfte onder zijn patiënten waren terug te dringen als de dokters en het verplegend personeel hun handen met chloor desinfecteerden. Het viel hem op dat veel vrouwen stierven door kraamvrouwenkoorts, een aandoening die in die tijd frequent voorkwam. Dat aantal was veel hoger dan in de niet door artsen maar door vroedvrouwen geleide kraamkliniek van dezelfde universiteit, de zogenoemde Tweede Verloskundekliniek (afbeelding 1). Na onderzoek kwam hij op de gedachte dat de oorzaak van het verschil in sterftecijfers gezocht moest worden in de handen van de artsen die na een lijkschouwing met, zoals hij verwoordde, ‘smetstof’ of ‘kwalijke geur’ nog aan de handen, doorliepen naar de verloskamers om daar de barende vrouwen bij te staan. Zijn hygiënemaatregel stuitte aanvankelijk op veel kritiek van collega’s, maar resulteerde in korte tijd in een aanzienlijke reductie van het sterftecijfer in de faculteitskliniek, zoals in afbeelding 1 te zien is.
Residente en transiënte flora
De handen zijn gekoloniseerd met micro-organismen die op de handen thuishoren (residente flora), maar ook met micro-organismen die zich tijdelijk op de handen bevinden (transiënte flora).
De residente flora bevindt zich op de bovenste maar ook in de diepere huidlagen (afbeelding 2), is meestal stabiel per individu en bevat vrijwel geen ziekmakende micro-organismen. De transiënte flora daarentegen bevat vaak wel ziekmakende micro-organismen, bijvoorbeeld een norovirus dat via de handen wordt overgedragen.
Door te wassen met water en zeep worden het vuil en de transiënte flora van de bovenste huidlaag verwijderd (afbeelding 3). Door de handen in te wrijven met een alcoholpreparaat (handalcohol), wordt zowel de transiënte als de residente huidflora gereduceerd. Er kan ook voor een ander product dan handalcohol worden gekozen. Belangrijk is dat het voldoet aan de norm NE-NEN 1500 en is toegestaan in het kader van de Arbowet. Zichtbaar verontreinigde handen moeten worden gereinigd met water en zeep, en niet met handalcohol, omdat het vuil de desinfectiemiddelen onwerkbaar kan maken. Handalcohol is een veilig, snelwerkend desinfectiemiddel. Doordat het een vochtinbrengende en huidverzorgende werking heeft, is de irritatie minder groot dan bij (desinfecterende) zepen.
Voorwaarden voor handhygiëne
- Nagels moeten kort geknipt zijn en nagellak, kunstnagels en gelnagels zijn niet toegestaan. Onder de randjes van de nagels, de nagellak, kunstnagels en nagelgel kunnen ongemerkt gemakkelijk micro-organismen blijven zitten en zich vermeerderen (afbeelding 4).
- Het dragen van hand- en polssieraden is niet toegestaan, omdat de huid daaronder niet goed kan worden gereinigd en gedroogd. Dit leidt tot forse bacteriegroei onder de sieraden.
Tabel 1. Indicaties handreiniging (handen wassen) en handdesinfectie (gebruik handalcohol).
| moment | toelichting |
| VOOR handcontact met de patiënt | dit handhygiënemoment is niet nodig wanneer handhygiëne is toegepast na beëindiging van handcontact met de vorige patiënt en er geen contact is geweest met een besmette omgeving |
| VOOR schone en aseptische handelingen, ook als daarbij geen handschoenen worden gedragen | · het voorafgaand aan de behandeling ophalen en klaarleggen van schoon instrumentarium en materialen
· het opruimen van instrumentarium uit de apparatuur voor reiniging, desinfectie en sterilisatie · vóór het aantrekken van steriele handschoenen voor chirurgische ingrepen |
| NA mogelijk handcontact met lichaamsvloeistoffen of oppervlakken/materialen die met lichaamsvloeistoffen in aanraking zijn geweest | · het zonder handschoenen aanraken van een niet-gedesinfecteerde patiëntomgeving of materialen
· het zonder handschoenen aanraken van mondneusmasker, de bril of de kleding die tijdens de behandeling is gedragen · na het uittrekken van de handschoenen; tijdens het uittrekken van de handschoenen worden de handen besmet en tijdens het dragen van handschoenen kunnen gaatjes ontstaan |
| NA handcontact met de patiënt | na handcontact (zonder handschoenen) met een patiënt |
| NA handcontact met de directe omgeving van de patiënt | · na ieder handcontact (zonder handschoenen) met de directe omgeving van de patiënt
· op het moment dat men de behandelruimte/werkruimte verlaat |
Tabel 2. Handreiniging (handen wassen) versus handdesinfectie (gebruik van handalcohol).
| handreiniging | handdesinfectie | |
| zichtbaar vuile handen | wel | niet |
| niet-zichtbaar vuile handen | wel | wel |
| kans op huidproblemen | meer | minder |
In de richtlijn Handhygiëne medewerkers wordt de volgende procedure aanbevolen om de handen te reinigen (afbeelding 5):
- Maak de handen nat met water uit een flink stromende kraan. Voorzie ze van een laagje vloeibare zeep uit een dispenser. Raak de mond van de kraan of de zeepdispenser niet aan. Wrijf de handen gedurende tien seconden goed over elkaar.
- Spoel de handen, polsen en onderarmen goed af en droog ze met een wegwerphanddoek.
- Neem om de handen te desinfecteren handdesinfectiemiddel in de palm van één hand (afbeelding 6 en 7). De juiste hoeveelheid desinfectiemiddel wordt gebruikt als de kuil van één hand goed gevuld is. Wrijf de handen goed over elkaar, totdat ze droog zijn.
- Gebruik een handcrème om de handen te verzorgen. Doe dit wanneer de wasfrequentie laag is, bijvoorbeeld net voor de pauze en na beëindiging van de werkzaamheden. Neem een kleine tube voor eigen gebruik of een wanddispenser. Let op dat de mond van de tube of de dispenser niet wordt aangeraakt.
CASUS
Vincent en Bouchra
Vincent werkt als assistent van tandarts Bouchra in haar solopraktijk. In de pauze checkt Bouchra meestal de nieuwsapps op haar telefoon, maar gisteren pakte zij er een vaktijdschrift bij. Daarin stonden verschillende advertenties voor dispensers voor handalcohol en handzeep en zij raakte hierover met Vincent aan de praat. In de behandelkamer staat op de wastafel een los zeeppompje en er hangt een dispenser met handalcohol aan de muur. Vincent en Bouchra vragen zich af of de eisen ten aanzien van handhygiëne niet een beetje overdreven zijn.
Overdracht van micro-organismen vindt in de meeste gevallen plaats via direct contact, en overdracht meestal via de handen. We raken veel voorwerpen en oppervlakken aan gedurende de werkdag. Hierdoor kan gemakkelijk kruisbesmetting plaatsvinden. Een eenvoudige toepassing van effectieve handhygiëne in de mondzorgpraktijk is daarom belangrijk. De aanwezigheid van voldoende en gemakkelijk te bereiken middelen hiervoor (water, zeep en disposable handdoekjes/tissues voor het toepassen van handreiniging; handdesinfectans voor het toepassen van handdesinfectie) is essentieel om niet onnodig voorwerpen en/of oppervlakken te besmetten. Goede toepassing van handhygiëne is dus niet snel overdreven.
Persoonlijke beschermingsmiddelen
Persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals handschoenen, een mondneusmasker en een spatbril, moeten voorkomen dat de leden van het behandelteam in contact komen met speeksel, bloed, de aerosolen uit roterende instrumenten en de meerfunctiespuit of vuile instrumenten. Omdat deze beschermingsmiddelen besmet raken, kunnen ze, indien ze niet tijdig worden verwisseld, zelf als besmettingsbron gaan fungeren. Daarom geldt de algemene regel dat persoonlijke beschermingsmiddelen direct worden afgedaan als de handeling waarvoor ze zijn aangetrokken achter de rug is. Ze moeten dus na iedere patiënt worden vernieuwd.
Volgorde gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen
Afbeeldingen 8a-c en 9a-c laten zien in welke volgorde de beschermende middelen moeten worden aangetrokken of opgezet en in welke volgorde men zich ervan moet ontdoen. Bij het uittrekken en afzetten van persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen de handen besmet raken. Daarom moeten ze na het uittrekken of afzetten van persoonlijke beschermende middelen gedesinfecteerd worden. Dit versnelt tevens het droogproces van de vaak zweterige handen, waardoor de handschoenen bij de volgende patiënt gemakkelijk kunnen worden aangetrokken.
Oogbescherming
Draag een speciale beschermbril die de ogen aan alle kanten beschermt, zodat er geen opspattend bloed of andere lichaamsvloeistoffen of stukjes vulmateriaal in de ogen kunnen komen. Bij een gewone bril is aanvullend een gelaatsscherm of een mondneusmasker met spatscherm nodig (afbeelding 11a-b). Oogbescherming die kan worden hergebruikt, moet na iedere patiënt gereinigd en gedesinfecteerd worden volgens de voorschriften van de fabrikant.
Mondneusmasker
Ademhalingsbescherming dient ter voorkoming van spatten op de slijmvliezen van neus en mond en van inhalatie van druppels en druppelkernen. Aerosolen kunnen worden geïnhaleerd tot diep in de longen. Een mondneusmasker valt onder het Besluit medische hulpmiddelen, naar de Europese richtlijn 93/42/EEG, en moet daarom zijn voorzien van een CE-markering. Dit geeft aan dat het mondneusmasker minimaal voldoet aan de in de richtlijn gestelde eisen.
De Europese norm voor chirurgische mond-neusmaskers is NEN-EN 14683. Mondneusmasker type IIR is niet-vochtdoorlatend en is bestand tegen spatten. Dit chirurgische mondneusmasker beschermt voornamelijk de patiënt tegen micro-organismen die uitgeademd worden door de mondzorgverlener. De mondzorgverlener wordt bovendien beschermd tegen spatten van de patiënt.
In specifieke situaties is een chirurgisch mondneusmasker onvoldoende, omdat een bepaalde patiënt juist ziekmakende micro-organismen verspreidt. Denk hierbij aan een patiënt met tuberculose of COVID-19. In deze gevallen is het raadzaam een ademhalingsbeschermingsmasker te gebruiken. De mate van filtratie van dit type mondneusmasker wordt uitgedrukt in FFP, wat staat voor Filtering Facepiece Particle. De mate van filtratie is afhankelijk van de lekkage langs de rand en door het filtermedium. Een ademhalingsbeschermingsmasker van type FFP2 (afbeelding 12) is in de mondzorgpraktijk geïndiceerd bij een behandeling met een grote kans op overdracht van besmettelijke, ziekmakende micro-organismen, die overgedragen worden via kleine druppeltjes in de lucht. Wanneer zo’n masker wordt gebruikt, is het essentieel om te controleren of het goed aansluit op het gezicht en bestand is tegen spatten. In deze gevallen gaat de voorkeur uit naar, indien mogelijk, uitstel van de behandeling.
Handschoenen
Handschoenen verhinderen dat onze handen in contact komen met speeksel en bloed en ze voorkomen dat eventuele huidwondjes de porte d’entrée (ingang) voor micro-organismen worden. Het dragen van handschoenen is dus een zeer belangrijke preventieve maatregel.
Vanwege het risico op allergieën adviseert de arbodienst geen rubber- of latexhandschoenen te dragen. In de mondzorgpraktijk wordt voornamelijk gebruikgemaakt van niet-steriele handschoenen voor eenmalig gebruik.
Desinfectantia, oliën, bondings en composieten kunnen de integriteit van de handschoenen aantasten. Afhankelijk van de omstandigheden en de duur van de handeling komen er kleine gaatjes in handschoenen, waardoor deze hun beschermende functie verliezen. Via deze kleine gaatjes kunnen micro-organismen en vocht van onder de handschoen ontsnappen of juist binnendringen in de handschoen. Voor de algemene praktijk zijn niet-steriele onderzoekshandschoenen aangewezen. Ze worden patiëntgebonden gebruikt en direct na gebruik bij het afval gedeponeerd.
Meer weten over infectiepreventie? Je kunt het nascholingsprogramma ‘Infectiepreventie voor de preventieassistent’ aanschaffen via AccreDidact, of voordelig abonnee worden.
